Persönliche Daten Name * Vorname * Straße * PLZ * Wohnort * Telefon (privat) * Telefon (dienstl. / Handy) E-Mail * Fax Geburtsdatum * SEPA-Lastschriftmandat Mitgliedsbeitrag * jährlicher Mindestbetrag 50,00€ jährlichhalbjährlichmonatlich Gläubiger-Identifikations-Nr. DE80ZZZ00000065168 Ich ermächtige den Freundeskreis Elisabeth-Hospiz e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Freundeskreis Elisabeth-Hospiz e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber * Kreditinstitut * IBAN * BIC Ihre Daten werden sicher über eine verschlüsselte Verbindung übertragen